案情简介

2020年9月4日

张某因“发热1天”到某县人民医院发热门诊就诊，诊断：发热查因。

2020年9月7日

张某因“发热5天伴烦躁不安半天”，再次到某县人民医院住院治疗，拟诊：1、烦躁查因：糖尿病酮症酸中毒？2、发热查因：菌血症?2020年9月8日上午7时，张某转入该院ICU抢救治疗。

2020年9月8日约20时

张某被转往ZJ医院诊治，诊断为：1、2型糖尿病伴酮症酸中毒；2、2型糖尿病；3、脓毒症；4、蛛网膜下腔出血；5、肺部感染；6、颅内感染。

2020年9月11日

张某被转回某县人民医院ICU治疗，诊断为：1、重型肺炎；2、颅内感染；3、蛛网膜下腔出血；4、多器官功能障碍；5、2型糖尿病。

2020年9月19日

张某经抢救无效宣告死亡。死亡原因：重症肺炎；死亡诊断：1、重型肺炎；2、颅内感染；3、蛛网膜下腔出血；4、多器官功能障碍（脑、肝、肾、血液）；5、2型糖尿病；6、血小板减少；7、电解质代谢紊乱。

2020年9月19日

张某的亲属签署《尸检知情同意书》，主要内容为：1.《医疗事故处理条例》第十八条：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。2.患者张某于2020年9月19日18时32分医治无效死亡，现患者张某死因颅内感染，家人对其死因无异议，建议进行尸检。3.我已读了以上尸检知情同意书，知道拒绝或拖延尸检的后果，不同意尸检，由此引发的一切后果与医院无关。4.医师、近亲属均已签名。

2020年9月20日

张某的遗体被火化。

司法鉴定

A机构不予受理

法院摇珠确定A司法鉴定中心作为鉴定机构，对以下事项进行鉴定：1、对死者张某进行死亡原因分析、推定；2、根据死者的死因分析医院对死者张某进行的诊疗行为有无医疗过错；3、若存在过错，该过错与患者死亡后果的因果关系及原因力进行鉴定。

2021年8月13日，司法鉴定中心出具《不予受理告知书》，主要内容为：被告医方质证意见中表明“我方认为本案无法以现有的临床资料进行死因推定，并以推定死因来对医疗过错行为是否成立，尤其是如存在过错行为，在导致患者死亡后果之中的原因力大小进行分析”，因医方不认可现有病历资料进行死因推定，致使鉴定工作无法继续进行。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（二）款“发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的”之规定，我鉴定中心决定不予受理此案。现将鉴定材料全部退还。

B机构认定同等责任

法院对张某家属的申请鉴定再次进行摇珠，经摇珠确定B法鉴定中心作为鉴定机构，对以下事项进行鉴定：1、医院对患者张某的诊疗行为是否存在过错；2、若存在过错，该过错与患者死亡后果是否存在因果关系；3、若存在因果关系，则其过错程度对患者死亡后果的原因力为多少。

2022年7月29日，B鉴定中心作出了司法鉴定意见书，分析认为：1.医方在对被鉴定人张某的诊疗活动中存在2020年9月4日未积极查找发热病因，未能及时行相关的辅助实验与影像检查，延误治疗的过错。2.医方对被鉴定人张某诊疗活动中的过错与其的死亡后果之间存在因果关系，原因力为同等原因。

法院判决

关于责任比例问题：

本案中，B司法鉴定中心接受法院委托进行鉴定，依据鉴定材料出具鉴定意见，程序合法；司法鉴定中心具有法医病理、法医物证、法医临床鉴定资质，鉴定人员具有鉴定资质。检材主要是县人民医院门诊病历、住院病历、报告单，ZJ医院住院病历、上述检材真实、充分，且经过当事人质证，可以作为鉴定检材。司法鉴定中心接受鉴定后，审阅了上述诊疗资料及相关文证材料，并就医患双方提出的争议问题组织双方召开了听证会，依据现有医学基本知识、临床诊疗指南和技术操作规范等以及医疗卫生管理法律法规、部门规章和诊疗护理规范，结合专家会诊意见。综合分析、评价县人民医院的诊疗全过程进行鉴定，鉴定依据科学充分、鉴定内容真实、鉴定程序合法，合理保障了双方当事人的权益。综上，采信司法鉴定意见书并作为认定案件事实的依据。县人民医院虽对鉴定意见有异议，但其并未提供充分的反驳证据推翻鉴定意见，法院对其重新鉴定申请不予准许。根据鉴定意见，法院认定县人民医院对张某基于此次医疗事故产生的合理损失承担50%的赔偿责任。

关于ICU住院护理费的问题：

法院认为，护理费指生活需要特殊照顾或无法自理的住院病人，需要他人护理而支出的费用。对于患者，护理一般包括医学护理及生活护理。医学护理由医疗机构提供，家属或者护工提供的为生活护理。受害人在ICU住院期间，确实不存在依赖他人进行日常生活护理的必要，然而，家人病情危殆之际，家属虽无法参与直接接触的生活护理，但在外守候为人类亲情之使然，其中并非仅有照顾之需，亦含相互扶持之义。仅因有医护人员护理而将家人置之不理，与正常的家庭观、道德观、价值观相悖。另外，实践中，家属虽然被隔离在病房之外，也不可避免需要参与到治疗的辅助工作中，如缴费、交材料、签署手术文件等，一旦出现紧急情况，医院也可及时和家属沟通，故受害人住院期间当然可计算护理费。县人民医院以在ICU住院为由抗辩不应计算护理费理据不足，法院不予采纳，原告主张并未超出法定标准，法院予以支持。

律师分析

本案有三个方面值得注意：

1. 关于鉴定申请的事项问题。本案中第一次鉴定申请，事项包括了“对死者张某进行死亡原因分析、推定”，也因此在第一次委托鉴定机构时，鉴定机构以“因医方不认可以现有病历资料进行死因推定，致使鉴定工作无法继续进行。”而退件。

实际上本案中，医患双方签订的《尸检知情同意书》已经明确，患者家属对于“颅内感染”是无异议的，根据《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。”本案无需进行尸检即可明确死因，故无需进行司法鉴定中的死因推定。

从第二次鉴定申请事项可以看出，患方删除了该事项的申请，顺利进行了医疗损害司法鉴定。

故患方作为举证一方，如果在遇到医方不同意死因推定的情况下，如果死因明确且争议不大（需要专业医学背景律师进行分析比较妥当），则可以放弃死因推定，直接就医方确认的死因进行医疗损害司法鉴定。

2. 关于ICU护理费的问题。从案例中不难看出，患者主张的ICU护理费得到了法院的支持，笔者认为这是法治进步和法官自由裁量中人性光辉的体现，除了关注到医学护理层面，还关注到了生活护理层面的需求，更加在生活护理层面细分了关于家属对病人精神支撑作用的描述值得赞扬。因此，在进行医疗损害纠纷案件的代理过程中，代理人或者患者家属应当争取自身的合法权益。

3. 关于对医方诊疗注意义务提醒的问题。本案中，医方向法院提交一《重新鉴定申请书》，要求启动重新鉴定程序，主要理由为：一、鉴定意见书对患者的基本诊疗过程，记录都是错误的。二、关于诊疗事实的认识，鉴定意见是错误的。鉴定意见书医疗过错行为分析认为：医方在对被鉴定人张某的诊疗活动中存在2020年9月4日未积极查找发热病因，未能及时进行相关的辅助实验与影像检查，延误治疗的过错。并以此作为医方诊疗过程的唯一过错行为。该意见显然是错误的。三、具体到司法鉴定意见书，申请人认为意见书所载的分析意见错误，仅仅建立在损害结果倒推医疗行为的基础上，所得出的主观结论不应采信。但最终法院认为医方无反证证明鉴定意见的错误，故驳回其观点。

笔者认为，与其事后挣扎，不如事前防范。本案中患者死于颅内感染，而持续发热，两次门诊就诊均未得到医院门诊医生的高度重视，也未积极通过各种检查手段尽快查明原因，进而作出有针对性的治疗等，与患者死亡具有直接的因果关系。故提醒医疗机构的医务人员，在面对多日发热未退，或反复发热的患者，更加应该重视其是否存在急性心肌炎、急性重型肺炎等情况的排查，本案中患者甚至连基本的血常规、胸片都未进行检查，可见其并未尽到应尽的谨慎注意义务。

以上本案给我们的三个方面的提示，笔者认为有必要将其列明出来，提醒有维权需求的患方，也提醒临床一线的医护人员，每一条生命都来之不易，希望医疗机构提高依法行医的素质，提高医疗安全质量。作为患方也应当依从医生的建议，对自己的身体健康负责。这样才能最大限度降低健康风险，提升医患关系的和谐程度。