习近平总书记指出，社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，“促进医疗、医保、医药协同发展和治理”是党中央、国务院的决策部署，也是实现医保制度高质量发展、奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧的基本条件。

“三医”协同发展治理具备了良好基础

经过多年发展，我国建成了世界上最大的医疗卫生服务体系和基本医疗保障网，终结了“缺医少药”的时代，实现了基本医保全覆盖，群众就医服务需求得到了较为充分的满足。“十四五”期间，医疗服务体系建设和服务能力快速提升，基本医保改革发展取得了显著成效，医药产业发展质量可圈可点，在研新药数量居全球第二，多款国产创新药在全球上市。“三医”协同发展和治理具备了更深厚的基础、有了更良好的格局。

新发布的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》提出：“健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制，促进分级诊疗”，基于中国式现代化进程所需，对“三医”协同发展治理提出了更高、更新的要求。

面临的突出问题与挑战

医疗资源配置和就医需求导致费用快速增长

医疗资源配置呈现出“总量失衡、结构偏颇”。以民营和三级医疗机构为主的机构数量快速增加。2015—2023年，医疗卫生机构总数由98.4万家增至107.1万家，增加8.7万家。其中，三级公立医院增加1261家，民营医院由1.5万家激增至2.7万家。医疗机构总床位数由701.5万张增至1017.4万张，增长45.0%。其中，民营医院增加143.5万张，三级医院增加166.3万张，其占比由38.4%增至46.4%。千人口床位数由5.1张增至7.2张。

老龄化带来健康服务需求上升。目前，我国65岁及以上人口占比15.6%，退休人员突破1亿人。退休人员住院率和年平均门诊次数分别高达46.8%和12.7次，远高于在职职工的12.2%和5.9次。

服务量和医药费用持续攀升，三级医院“虹吸”明显。2015—2023年，住院率由15.3%增至21.4%，门诊总人次由76.9亿增至95.5亿，其中流向三级医疗机构的人次从15.0亿增至26.3亿。基本医保异地住院人次增长3.7倍，门诊增长6.5倍。医药总费用（对于医疗机构来说即医疗收入，不含药店费用）由24144亿元增至48859亿元，翻了一番。

基本医保面临“双重”不均衡

基本医保筹资增速趋缓，总体低于医药费用增速。职工医保与居民医保人群间、地区间的不均衡，加大了基金管理难度，改革发展面临现实挑战。 一方面，职工医保和居民医保显示“长短板”。2024年，职工医保和居民医保人均筹资分别为5623元和1103元，差距高达4倍。而两者人均医药费用差距仅为1:0.44，住院待遇保障差距仅为1:0.81。居民医保基金运行明显承压。 另一方面，地区间不均衡现象较为突出。分省看，职工医保筹资最高（12933元）与最低（3991元）相差3.2倍。居民医保筹资最高（2971元）最高与大多数省份（1100元左右）也相差近3倍。

医药产业高质量发展需要更多的资金注入和政策支持

随着全球医药创新链、产业链、供应链加快重塑，行业投融资不确定性增加、国际竞争加剧。而新药研发风险大、周期长，基础研究薄弱、热门靶点“扎堆”，创新药进院难的“最后一公里”问题仍然存在。同时，促进中医药传承创新发展，提升中医药质量，形成传承创新并重、布局结构合理、装备制造先进、质量安全可靠、竞争能力强的中医药产业高质量发展任务艰巨。

“十五五”医保“谋协同、促协同”的相关思考

“三医”协同发展治理的核心是共同锚定健康目标，以健康为导向，配置医疗卫生资源、构建服务体系，在制度建设、改革设计、产业发展等各方面，均以是否有利于公众健康作为衡量标准。从医保角度，要立足三个层次强化制度功能： 一是发挥基本保障制度功能； 二是“尊重临床、服务临床、引导临床”，发挥医保经济杠杆作用；三是在支持、引导产业创新和高质量发展的战略购买作用方面，有作为、肯担当。

聚焦重点人群，充分发挥基本保障制度功能

充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重梯次减负功能，承担基础性、兜底性保障责任，坚持基本医保“保基本”“保好基本”。

坚持呵护“小的”。持续扩大生育保险参保人数和待遇享受待遇人次，将生育津贴直接发放给参保女职工，推进“出生一件事”，倾斜保障儿科和儿童用药，加快新生儿护理、分娩镇痛等价格项目立项，把产前检查费用列入门诊保障，提高住院分娩保障水平等，推动建设生育友好型社会。

坚持照顾“老的”。适应人口老龄化趋势，强化基层服务保障。拓展基层医疗卫生机构医保定点覆盖，方便老年人在家门口就医，享受医保待遇。随着随迁老人的不断增加，更需持续完善跨省异地就医政策，有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种，切实为门诊慢性病和特殊疾病患者提供便利的服务。

坚持保障“病的”。首先，解决好基本医保“向谁买”的问题，依据政府财力、医保筹资、服务可及性等因素，科学制定基本医保定点规划，合理确定定点资源配置规模，形成“规模适宜、结构合理、分布均衡”医保定点新格局。 其次，要购买质优价宜的医疗服务和药品耗材，解决好“买什么”的问题。 最后，要量力而行、尽力而为，尽力提高待遇保障水平。保持职工医保和居民医保住院目录内报销比基本稳定，逐步提高门诊待遇保障水平，发挥“医保电子钱包”跨省共济功能，提高大病费用保障精准度。

坚持帮扶“弱的”。实现农村低收入人口和脱贫人口参保全覆盖，用好医疗救助资金，尽力加大医疗救助力度，保障困难群众看病就医。

有效发挥医保经济杠杆作用，赋能医疗机构发展

以“尊重临床、服务临床、引导临床”为导向，深化医保支付方式改革和医疗服务价格改革。

深化医保支付方式改革。围绕“医、保、患”多方共赢的目标，在区域总额预算下，通过科学合理的支付标准和结余留用、合理超支分担的激励约束机制，促进区域卫生资源配置规模适宜和结构优化，正向激励医疗机构管理和服务，引导医务人员合理诊疗、控本增效。提高按病种付费质效，遵循医疗服务规律，实施多元复合的医保支付方式，实现异地就医按病种付费，发挥体制优势，体现大数据、智能化、多学科融合和技术发展等时代特征，系统集成医保领域重点改革，构建中国特色现代化医保支付体系。配套预付金、特例单议、除外支付、意见收集反馈、协商谈判等机制和数据工作组，推进“即时结算、直接结算、同步结算”，及时高效完成清算，赋能医疗机构发展。

全面推进医疗服务价格改革。规范管理医疗服务价格项目，建立完善医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的价格形成机制，突出考虑医疗技术新发展，推动人工智能技术应用等，调动医务人员积极性，促进医疗服务创新发展。健全服务价格动态调整机制。按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测考核”的基本路径，整体设计动态调整机制，既要稳定医疗机构的合理预期，也要灵活抓住调价窗口，不影响临床技术创新。

以战略购买支持和促进医药产业创新发展

党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革推进中国式现代化的决定》，明确指出要“健全支持创新药和医疗器械发展机制”。

统筹规范医保目录管理。医保“三大目录”，规定了医保基金“买什么”，也间接影响医药企业“生产什么”、医疗机构“提供什么”和患者“使用什么”。 一是落实创新驱动发展战略，动态调整基本医保药品目录，同步开展商保创新药目录谈判，推动更多新药、好药尽快纳入医保目录。 二是继续推动医用耗材通用名管理制度，更好规范和引导医疗器械领域技术创新，促进新质生产力发展。三是制定跨省异地就医医用耗材和医疗服务项目目录。

持续推进药品耗材带量采购。不断优化药品和医用耗材集中带量采购规则，构建全国统一、规范的医药采购大市场。

改革完善药品价格形成机制。一是优化新上市药品首发价格机制。积极支持满足临床急需的高水平创新药在上市初期获得与高投入、高风险相符的收益回报。 二是遵循市场化、科学化的原则完善医保支付标准形成机制。三是发挥全渠道药品价格发现功能。四是健全价格风险分类管理体系。五是推进药品价格登记查询。基于“中国药品价格登记系统”，为创新药开拓市场交易铺路搭桥，拓展成为产业创新生态的“服务者”和全球药品交易规则体系的“共建方”。

支持我国创新药、集采药走向世界。促进我国创新药产业由“引进模仿”转向“创新输出”，搭建平台、畅通渠道，助力我国创新药走向世界。借鉴国际经验，按照企业自愿的原则实行谈判价格保密，对于商保创新药目录药品，探索更加严格的价格保密机制，为创新药“走出去”提供更多支持。

医疗保障在“三医”协同发展治理中具有重要作用，通过深化改革和高质量发展，借助数据赋能、资金赋能、科学方法赋能，调控医药服务供给侧资源配置和医疗服务行为，支持和引导医药产业创新发展，最终促进各方在提升“健康绩效”中凝聚合力，为人民谋福祉。（ZGYB-2025.12）

作者 | 应亚珍 首都医科大学国家医疗保障研究院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 崔秀娟 张雯卿